กรอกแบบฟอร์มไกล่เกลี่ยข้อพิพาท

หมายเลขคำขอที่:
บันทึกเลขที่:
ศูนย์ไกล่เกลี่ยข้อพิพาทภาคประชาชน:
วันที่:
ข้อพิพาททาง:
เรื่อง/คดี/ข้อหาหรือความผิด:
จำนวนทุนทรัพย์ (บาท):
คู่กรณี (ผู้ร้อง):
คู่กรณีอีกฝ่ายหนึ่ง:
เวลาเริ่มการไกล่เกลี่ยข้อพิพาท:
สรุปผลการสิ้นสุดการไกล่เกลี่ย:
ยังไม่สามารถหาข้อยุติได้
ตกลงระงับข้อพิพาทได้
ตกลงระงับข้อพิพาทไม่ได้
ถอนตัวจากการไกล่เกลี่ย
ลงชื่อคู่กรณี (ผู้ร้อง):
ล้างลายเซ็น


ลงชื่อคู่กรณี (อีกฝ่ายหนึ่ง):
ล้างลายเซ็น


ลงชื่อผู้ไกล่เกลี่ย:
ล้างลายเซ็น


บันทึกข้อมูล